BAB II

BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Kehamilan
2.1.1 Definisi Kehamilan
Lamanya kehamilan mulai dari ovulasi sampai persalinan adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir, dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu). Kehamilan 40 minggu ini disebut kehamilan matur (cukup bulan). Bila kehamilan lebih dari 43 minggu maka disebut kehamilan post matur. Kehamilan antara 28 dan 36 minggu disebut kehamilan prematur. Kehamilan yang terakhir ini akan mempengaruhi viabilitas (kelangsungan hidup) bayi yang dilahirkan karena bayi yang terlalu muda mempunyai prognosis yang buruk.
Kehamilan dibagi dalam 3 trimester yaitu :
1. Trimester pertama : 0 – 12 minggu
2. Trimester kedua : 13 – 28 minggu
3. Trimester ketiga : 29 – 42 minggu
(Wiknjosastro, 2007 : 125)

2.1.2 Perubahan Fisiologi Kehamilan
Perubahan fisiologi kehamilan menurut Wiknjosastro (2007 : 89) yaitu sebagai berikut :

a. Uterus
Beratnya uterus akan mengalami perubahan dari yang semula 30 gram menjadi seberat 1000 gram dengan panjang kurang lebih 20 cm dan dindingnya 2,5 cm pada akhir kehamilan.
b. Vagina
Vagina dan vulva mengalami peningkatan pembuluh darah karena pengaruh estrogen sehingga nampak makin merah dan kebiru-biruan atau yang disebut tanda Chadwicks.
c. Ovarium
Dengan adanya kehamilan ovarium yang mengandung korpus luteum gravidarum akan meneruskan fungsinya sampai terbentuknya plasenta yang sempurna pada umur kehamilan 16 minggu,
d. Payudara
Payudara akan mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan pemberian Air Susu Ibu (ASI) pada saat laktasi. Pertumbuhan dan perkembangan payudara melibatkan hormon estrogen, progesteron dan somatomammotropin.
e. Sistem Sirkulasi Darah
a) Volume Darah
Volume darah pada kehamilan akan semakin meningkat dan terjadinya hemodilusi atau pengenceran darah dimana jumlah serum darah lebih besar dari pertumbuhan sel darah dengan puncaknya pada usia kehamilan 32 minggu dan mulai jelas timbul pada kehamilan 16 minggu serum darah (volume darah)
f. Sistem Respirasi
Pada kehamilan akan terjadi perubahan sistem pernafasan karena terjadinya desakan diafragma yang disebabkan dorongan uterus yang membesar pada kehamilan 32 minggu akibatnya kebutuhan O2 meningkat. Dengan demikian ibu hamil akan bernafas lebih dalam sekitar 20% sampai 25% dari biasanya.
g. Sistem Pencernaan
Akibat pengaruh estrogen pengeluaran asam lambung pun akan meningkat dan menyebabkan:
1) Hipersalivasi atau pengeluaran air liur yang berlebih.
2) Daerah lambung terasa panas.
3) Terjadi mual dan sakit/ pusing kepala terutama pagi hari (morning sickness).
4) Emesis atau muntah dan hiperemesis muntah berlebih.
5) Gerak usus makin berkurang yang dapat menyebabkan obstipasi atau susah buang air besar.
h. Sistem Perkemihan
Pada bulan–bulan pertama kehamilan kandung kemih tertekan oleh membesarnya uterus, akan berkurang seiring bertambahnya usia kehamilan karena uterus keluar dari rongga panggul akan tetapi akan timbul lagi pada akhir kehamilan oleh karena kepala janin mulai turun ke bawah pintu atas panggul, kandung kemih tertekan kembali yang akan mengakibatkan terjadinya gangguan miksi atau buang air yang sering.
i. Sistem Metabolisme
Seiring dengan terjadinya kehamilan maka metabolisme tubuh pun akan mengalami perubahan yang mendasar dimana kebutuhan akan nutrisi akan semakin tinggi untuk pertumbuhan janin dan untuk persiapan laktasi.
j. Perubahan Pada Kulit
Pada kulit akan terjadi deposit pigmen dan hiperpigmentasi karena pengaruh melanophore stimulating hormone lobus hipofisis anterior dan pengaruh kelenjar suprarenalis. Hiperpigmentasi ini terjadi pada striae gravidarum livide atau alba, areola mamae, papilla mamae, linea nigra, cloasma gravidarum pada pipi yang akan menghilang setelah persalinan.

2.1.3 Tanda- tanda Kehamilan
1. Tanda Tidak Pasti Kehamilan
Tanda tidak pasti kehamilan atau tanda presumtif adalah perubahan-perubahan yang dirasakan oleh ibu (bersifat subjektif) yang timbul selama kehamilan. Yang termasuk tanda presumtif ini adalah :
a) Amenorrhoe (tidak mendapat haid). Hari pertama haid terakhir (HPHT) penting diketahui untuk menentukan usia kehamilan dan tafsiran partus.
b) Nausea (enek) dengan atau tanpa vomitus (muntah). Enek biasanya terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan sampai akhir triwulan pertama yang terkadang disertai dengan muntah dan sering terjadi di pagi hari (morning sickness). Dalam batasan tertentu, masih dapat dianggap fisiologis tapi bila terlampau sering dapat mengakibatkan gangguan kesehatan dan disebut hiperemesis gravidarum.
c) Mengidam (menginginkan makanan dan minuman tertentu terutama pada trimester pertama kehamilan dan akan menghilang dengan makin tuanya kehamilan).
d) Sinkope (pingsan). Umumnya terjadi pada bulan-bulan awal kehamilan tapi akan menghilang setelah kehamilan 18 minggu.
e) Mastodinia (rasa kencang dan nyeri pada payudara yang disebabkan oleh payudara membesar). Pembesaran payudara ini disebabkan oleh pengaruh hormon estrogen dan progesteron yang merangsang duktus dan alveoli payudara sehingga kelenjar Montglomery tampak lebih jelas.
f) Anoreksia (tidak ada nafsu makan). Biasanya terjadi pada trimester pertama kehamilan, kemudian nafsu makan akan kembali normal.
g) Miksi sering. Hal ini terjadi karena kandung kemih tertekan oleh uterus yang semakin membesar. Tapi pada trimester kedua, keluhan ini akan berkurang karena uterus yang membesar telah keluar dari rongga panggul. Namun pada akhir trimester ketiga, keluhan ini akan timbul kembali karena janin mulai masuk ke rongga panggul dan menekan kandung kemih.
h) Konstipasi. Ini terjadi karena tonus otot – otot usus menurun oleh pengaruh hormon progesteron.
i) Pigmentasi kulit. Biasanya terjadi pada kehamilan 12 minggu ke atas. Pada pipi, hidung dan dahi. Sekitar pipi dikenal dengan nama kloasma gravidarum (topeng kehamilan), pada areola mamae menjadi lebih hitam karena adanya hiperpigmentasi, dan dinding perut terdapat linea alba dan nigra juga striae livida dan albican. Hal ini terjadi karena pengaruh hormon kortikosteroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit.
j) Epulis. Sering terjadi pada trimester pertama kehamilan.
k) Varises (penekanan vena-vena). Sering dijumpai pada trimester akhir. Terjadi karena pengaruh hormon estrogen dan progesteron sehingga pembuluh darah vena lebih tampak. Penampakan pembuluh darah itu terjadi di sekitar daerah genetalia eksterna, kaki, betis dan payudara dan menghilang setelah melahirkan. Menurut Hanafia Wiknjosastro (2007 : 125)
2. Tand Pasti Kehamilan
Tanda pasti kehamilan dapat di tentukan dengan jalan.
a. Gerakan janin dalam rahim
b. Denyut jantung janin

2.1.4 Tanda Bahaya Kehamilan
Tanda Bahaya Kehamilan (Saifudin, 2002 : 94) yaitu :
a. Perdarahan vagina.
b. Sakit kepala yang hebat menetap dan tidak hilang.
c. Perubahan visualisasi yang tiba-tiba (pandangan kabur, rabun senja).
d. Nyeri abdomen yang hebat
e. Bengkak pada muka atau tangan
f. Bayi kurang bergerak seperti biasa

2.1.5 Antenatal Care
2.1.5.1 Definisi
Antenatal Care adalah pengawasan sebelum persalinan terutama ditujukan pada pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim. (Manuaba, 1998: 129)
Meskipun kehamilan adalah sesuatu hal yang fisiologis, tetapi pada sebagian ibu hamil tidak menutup kemungkinan adanya komplikasi-komplikasi yang membuat kehamilannya bersifat patologis. Untuk dapat mengetahui adanya komplikasi atau berbagai kelainan dalam kehamilan secara dini diperlukan pemeriksaan kehamilan. Pemeriksaan kehamilan atau antenatal care ini sangat penting dalam upaya menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu maupun perinatal.
2.1.5.2 Tujuan
Tujuan dari antenatal menurut Manuaba (1998 : Hal.29 ) adalah:
a. Dapat mengenal dan menangani sedini mungkin penyulit yang terdapat pada saat kehamilan, persalinan dan nifas.
b. Mengenal dan menangani penyakit yang menyertai hamil, persalinan dan nifas.
c. Memberikan nasehat dan petunjuk yang berkaitan dengan kehamilan, persalinan, nifas, laktasi dan aspek keluarga berencana.
d. Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan perinatal.

2.2 PERSALINAN
2.2.1 Definisi Persalinan
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Wiknjosastro, 2007 : 180).
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu melalui jalan lahir atau melalui jalan lain yang berlangsung dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan ibu sendiri).

2.2.2 Fisiologi Persalinan
a. Persalinan berdasarkan prosesnya.
i. Persalinan Spontan adalah persalinan dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir.
ii. Persalinan Buatan adalah persalinan yang dibantu oleh tenaga dari luar misalnya ekstraksi vakum, forseps, atau operasi caesar.
iii. Persalinan Percobaan atau Anjuran adalah persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya namun berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian oksitosin atau prostaglandin.
b. Persalinan berdasarkan usia kehamilan dan berat badan bayi yang dilahirkan.
i. Partus immatur adalah pengeluaran hasil konsepsi antara usia kehamilan 22-28 minggu atau bayi dengan berat badan antara 500-999 gr.
ii. Partus Prematur adalah pengeluaran hasil konsepsi antara usia kehamilan 28-37 minggu atau bayi dengan berat badan antara 1000-2499 gr.
iii. Partus Aterm adalah pengeluaran hasil konsepsi antara usia kehamilan 37-42 minggu atau bayi dengan berat badan antara 2500 gr atau lebih.
iv. Partus Serotinus adalah pengeluaran hasil konsepsi setelah usia kehamilan lebih dari 42 minggu .

2.2.3 Tanda Persalinan Menurut Manuaba, 1998: 165
a. Terjadinya his persalinan yang mempunyai sifat: pinggang akan terasa sakit yang menjalar ke arah luar, sifat his teratur dengan interval yang makin pendek dan kekuatan yang semakin besar, mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks dan ketika beraktivitas kekuatan his ini akan bertambah.
b. Pengeluaran lendir dan darah sabagai pembawa tanda. Pengeluaran lendir ini disebabkan oleh terjadinya perubahan serviks yang menimbulkan pendataran dan pembukaan. Dari pembukaan ini menyebabkan lendir yang terdapat kanalis servikalis lepas dan terjadinya perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.
c. Pengeluaran cairan seiring dengan makin luasnya pembukaan. Pada umumnya ketuban pecah menjelang pembukaan lengkap.

2.2.4 Pembagian Tahap Persalinan
a. Kala I
Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung dari pembukaan nol hingga pembukaan lengkap/ pembukaan sepuluh. Lamanya kala I untuk primigravida berlangsung 12 jam dan untuk multigravida sekitar 8 jam. Persalinan kala I dibagi kedalam 2 fase yaitu:
1. Fase laten : pembukaan 1-3 cm berlangsung 7-8 jam.
2. Fase aktif : pembukaan 4-10 cm berlangsung selama 6 jam dan dibagi menjadi 3 periode yaitu :
a. Periode akselerasi : berlangsung 2 jam pembukaan menjadi 4 cm.
b. Periode dilatasi maksimal berlangsung 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm.
c. Periode deselerasi berlangsung lambat dalam 2 jam pembukan menjadi 10 cm.
b. Kala II
Persalinan kala II bisa diketahui dengan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan telah lengkap atau kepala janin telah nampak di vulva dengan diameter 5-6 cm. Selain itu gejala-gejala utama pada kala II adalah:
1) Adanya dorongan kuat untuk meneran.
2) Tekanan pada anus
3) Perineum menonjol
4) Vulva membuka.
c. Kala III
Kala III terjadi setelah bayi lahir dengan mulai terhentinya kontraksi sekitar 5 sampai 10 menit. Karena sifat retraksi otot rahim setelah bayi lahir pelepasan plasenta pun sudah mulai. Terlepasnya plasenta ditandai dengan:
1) Uterus yang menjadi bundar
2) Uterus terdorong keatas karena plasenta dilepas ke segmen bawah rahim.
3) Tali pusat bertambah panjang
4) Adanya semburan darah
d. Kala IV
Kala IV adalah observasi pada ibu postpartum dengan maksud untuk melakukan observasi karena perdarahan yang paling sering terjadi pada 2 jam postpartum.
2.2.5 Partograf
Partograf dipakai untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu petugas kesehatan dalam mengambil keputusan dalam penatalaksanaan. Partograf dimulai pada pembukaan 4 cm. Partograf harus dibuat untuk setiap ibu yang bersalin, tanpa menghiraukan apakah persalinan tersebut normal atau dengan komplikasi. Petugas harus mencatat kondisi ibu dan janin sebagai berikut :
a. Denyut jantung janin : catat setiap 1 jam pada fase laten dan 30 menit pada fase aktif.
b. Air ketuban : Catat warna air ketuban setiap melakukan pemeriksaan vagina :
U : Selaput Utuh
J : Selaput pecah, air ketuban Jernih
M : Air ketuban bercampur dengan Mekonium
D : Air ketuban bernoda Darah
K : Tidak ada cairan ketuban/Kering
c. Penyusupan atau Moulage
0 : Sutura terpisah
1 : Sutura (pertemuan dua tulang tengkorak) yang tepat/bersesuaian
2 : Sutura tumpang tindih tetapi dapat diperbaiki
3 : Sutura tumpang tindih dan tidak dapat diperbaiki
2 Pembukaan mulut rahim (serviks) dinilai setiap 4 jam diberi tanda silang (x).
3 Penurunan : mengacu pada bagian kepal (dibagi 5 bagian) yang teraba (pada pemeriksaan abdomen/luar) di atas symphysis pubis; catat dengan tanda lingkaran (O) pada setiap pemeriksaan dalam. Pada posisi 0/5, oksiput (S) kepala sudah tampak 5-6 cm di depan vulva.

Gambar : 2.1 Penurunan Kepala Bayi
4 Waktu : Menyatakan berapa jam waktu yang telah dijalani sesudah pasien diterima.
5 Jam : catat jam sesungguhnya.
6 Kontraksi : Catat setiap setengah jam, lakukan palpasi untuk menghitung banyaknya kontraksi dalam 10 menit dan lamanya tiap-tiap kontraksi dalam hitungan detik :
a. Kurang dari 20 detik.
b. Antara 20 dan 40 detik.
c. Lebih dari 40 detik
7 Oksitosin : Jika memakai oksitosin, catatlah banyaknya oksitosin per volume cairan infus dan dalam tetesan per menit.
8 Obat yang diberikan. Catat semua obat lain yang diberikan.
9 Nadi. Catatlah setiap 30 menit dan tandai dengan sebuah titik besar (.).
10 Tekanan darah. Catatlah setiap 4 jam dan tandai dengan anak panah.
11 Suhu badan. Catatlah setiap 2 jam
12 Protein, aseton, dan volume urine. Catatlah setiap kali ibu berkemih. Jika temuan-temuan berada di bawah garis waspada, petugas kesehatan harus melakukan penilaian terhadap kondisi ibu dan janin dan segera mencari rujukan yang tepat.

2.3 Sungsang
2.3.1 Sikap bidan dalam menghadapi letak sungsang
(Menurut Manuaba ,1998 : 377)
Bidan yang menghadapi kehamilan dari persalinan letak sungsang sebaiknya:
1. Melakukan rujukan ke Puskesmas, dokter keluarga atau dokter ahli untuk mendapatkan petunjuk kepastian posisi bayi dalam rahim.
2. Bila masih ada kesempatan, melakukan rujukan penderita ke Rumah Sakit untuk mendapatkan pertolongan yang optimal.
3. Bila terpaksa, melakukan pertolongan persalinan letak sungsang sebaiknya bersama dokter puskesmas atau dokter keluarga.
4. Kepada penderita perlu diberi KIE dan motivasi serta melakukan perjanjian tertulis dalam bentuk “ informed consent”
Bidan mempunyai peranan penting untuk ikut serta menurunkan angka kesakitan dan angka kematian ibu dan perinatal pada letak sungsang.

2.3.2 Persalinan Letak Sungsang
2.3.2.1 Pengertian
Beberapa pengertian mengenai letak sungsang:
1. Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong) (Obstetri Patologi UNPAD, 2005: 132).
2. Letak sungsang merupakan letak memanjang (membujur) dalam rahim, kepala berada difundus dan bokong dibawah (Sinopsis Obstetri 1998 : 350)
3. Letak sungsang terjadi jika bokong dengan/kaki merupakan bagian terendah janin (Saifuddin, 2002:M-62)

2.3.3 Penyebab terjadinya letak sungsang
1. Sudut ibu.
a. Keadaan rahim.
1) Rahim arkuatus.
2) Septum pada rahim.
3) Uterus duplek.
4) Mioma bersama kehamilan.
b. Keadaan plasenta.
1) Plasenta letak rendah.
2) Plasenta previa.
c. Keadaan jalan lahir
1) Kesempitan panggul.
2) Deformitas tulang panggul.
3) Terdapat tumor menghalangi jalan lahir dan putaran ke posisi kepala.
2. Sudut janin
Pada janin terdapat berbagai keadaan yang menyebabkan letak sungsang
a. Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat
b. Hidrosefalus atau anensefalus
c. Kehamilan kembar
d. Prematuritas.
2.3.4 Komplikasi Persalinan Sungsang Pervaginam
(http://reproduksiumje.blogspot.com.)
1. Komplikasi ibu
a. Perdarahan
b. Trauma jalan lahir
c. Infeksi
2. Komplikasi anak
a. Sufokasi / aspirasi :
Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga uterus yang menyebabkan gangguan sirkulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang janin untuk bernafas dalam jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi.
Asfiksia :
Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh terjepitnya talipusat pada fase cepat
b. Trauma intra kranial:
Terjadi sebagai akibat :
1) Panggul sempit
2) Dilatasi servik belum maksimal (after coming head)
3) Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat)
c. Fraktura / dislokasi:
Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif
1) Fraktura tulang kepala
2) Fraktura humerus
3) Fraktura klavikula
4) Fraktura femur
5) Dislokasi bahu
d. Paralisa nervus brachialis
yang menyebabkan paralisa lengan terjadi akibat tekanan pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong saat melakukan traksi dan juga akibat regangan pada leher saat membebaskan lengan.

2.3.5 Mekanisme persalinan letak sungsang fisiologis (Menurut Mauaba,1998 : 360)
Bokong masuk pintu atas panggul dapat melintang atau miring mengikuti jalan lahir dan melakukan putaran paksi luar dalam sehingga trochanter depan berada dibawah simfisis. Dengan trochanter depan sebagai hipomoklion,akan lahir trochanter belakang dan selanjutnya seluruh bokong lahir. Sememtara itu bahu memasuki jalan lahir dan mengikuti jalan lahir untuk melakukan putar paksi dalam sehingga bahu depan berada di bawah simfisis. Dengan bahu depan sebagai hipomoklion akan lahir bahu belakang bersama dengan tangan belakang diikuti kelahiran bahu depan dan tangan depan.
Bersamaan dengan kelahiran bahu, kepala bayi memasuki jalan lahir dapat melintang atau miring, serta melakukan putar paksi dalam sehingga suboksiput berada di bawah simfisis. Suboksiput menjadi hipomoklion, berturut-turut akan lahir, dagu, mulut hidung,muka dan kepala seluruhnya.
Persalinan kepala mempunyai waktu terbatas sekitar 8 menit, setelah bokong lahir. Melampaui batas 8 menit dapat menimbulkan kesakitan atau kematian bayi.

2.3.6 Bentuk-bentuk letak sungsang
Berdasarkan komposisi dari bokong dan kaki dapat ditentukan beberapa bentuk letak sungsang sebagai berikut:

Gambar 2.1. Tipe persentasi Letak bokong murni (frank breech) (http://www.emir-fakhrudin.com/presentasi-bokong.html)
1) Letak bokong murni (frank breech)
a. Teraba bokong
b. Kedua kaki menjungkit ke atas sampai kepala bayi
c. Kedua kaki bertindak sebagai spalk.

Gambar 2.2. Tipe persentasi Letak bokong kaki sempurna (complete breech) (http://www.emir-fakhrudin.com/presentasi-bokong.html)
2) Letak bokong kaki sempurna (complete breech)
a. Teraba bokong
b. Kedua kaki berada di samping bokong


Gambar 2.3. Tipe persentasi Letak bokong tak sempurna (incomplete breech) (http://www.emir-fakhrudin.com/presentasi-bokong.html)

3) Letak bokong tak sempurna (incomplete breech)
a. Teraba bokong
b. Di samping bokong teraba satu kaki


Gambar 2.4. Tipe persentasi letak kaki(Bobak,2005: 789)
4) Letak kaki
a. Bila bagian terendah teraba salah satu dan kedua kaki atau lutut
b. Dapat dibedakan : letak kaki, bila kaki terendah : letak lutut bila lutut terendah
A. Pertolongan persalinan sungsang pervaginam
Pertolongan persalinan letak sungsang peraginam adalah:
1. Persalinan menurut metode Brach
Persalinan Brach berhasil bila berlangsung dalam satu kali his dan mengejan, sedangkan penolong membantu melakukan hiperlodosis. Teknik melakukannya adalah sebagai berikut :

a b

Gambar 2.5. Cara pertolongan persalina metode brach a. Melakukan lordosis, b. Hiper Lordosis (Obstetri Patologi UNPAD, 2005: 143)
a. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara Brach (kedua ibu jari pada kedua paha bayi, dan keempat jari kedua tangan lainnya memegang bokong bayi)
b. Dilakukan hiperlordosis dengan melengkungkan bokong kearah perut ibu
c. Seorang membantu melakukan tekanan Kristeller pada fundus uteri, saat his dan mengejan
d. Lahir berturut-turut dagu, mulut, hidung, muka dan kepala bayi
e. Bayi diletakkan di perut ibu untuk memotong tali pusat dan selanjutnya dirawat sebagai mana mestinya
Bila persalinan dengan satu kali his dan mengejan tidak berhasil, maka pertolongan Brach dianggap gagal, dan dilanjutkan dengan ekstraksi (manual aid)
2. Ekstraksi parsial
a. Secara klasik/deventer
b. Secara muller
c. Secara loevset
Persalinan dengan ekstraksi bokong parsial dimaksudkan bahwa:
1) Persalinan bokong sampai umbilikus berlangsung dengan kekuatan sendiri
2) Terjadi kemacetan persalinan badan dan kepala
3) Dilakukan persalinan bantuan denganjalan: secara muller dan loevset.
a. Pertolongan ekstraksi bokong secara klasik

1 2

3
Gambar 2.6. Cara pertolongan ekstraksi bokong secara klasik (Mauaba,1998: 366)
Teknik ekstraksi bokong parsial, secara klasik dilakukan sebagai berikut:
1. Tangan memegang bokong dengan telunjuk pada spina anterior superior
2. Tarik curam ke bawah sampai ujung skapula tampak
3. Badan anak dipegang sehingga perut anak didekatkan ke perut ibu, dengan demikian kedudukan bahu belakang menjadi lebih rendah
4. Tangan lainnya (analog) menelusuri bahu belakang sampai mencapai persendian siku
5. Tangan belakang dilahirkan, dengan mendorong persendian siku menelusuri badan bayi
6. Selanjutnya badan anak dipegang sedemikian rupa, sehingga punggung anak mendekati panggul ibu
7. Tangan lainnya menelusuri bahu depan, menuju persendian siku, selanjutnya lengan atas dilahirkan dengan dorongan persendian siku
Persalinan kepala dilakukan sebagai berikut:
a. Badan anak seluruhnya ditunggangkan pada tangan kiri
b. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut bayi, untuk mempertahankan situasi fleksi
c. Dua jari lain menekan pada os maksilaris, untuk membantu fleksi kepala
d. Tangan kanan memegang leher bayi, menarik curam ke bawah sehingga suboksiput berada di bawah simpisis sebagai hipomoklin
e. Kepala bayi dilahirkan dengan melakukan tarikan tangan kanan, sambil melakukan putaran ke arah perut ibu
f. Berturut-turut lahir, dagu, mulut, muka dahi, dan kepala seluruhnya.
g. Setelah bayi lahir, letakkan di atas perut ibu, tali pusat dipotong, lendir dibersihkan, dan selanjutnya dirawat sebagaimana mestinya.
b. Persalinan ekstraksi bokong persial menurut Muller
Persalinan ekstraksi bokong persial menunut Muller tidak banyak mempunyai perbedaan dengan secara ” klasik “. Perbedaannya terletak pada persalinan lengan depan dilakukan terlebih dahulu dengan jalan:
1 2
3

Gambar 2.7. Cara Pengeluaran lengan secara Muller (Mauaba,1998: 367)
1. Punggung bayi didekatkan ke punggung ibu, sehingga skapula tampak
2. Tangan lainnya menelusuri bahu depan menuju lengan atas, sampai persendian siku untuk melahirkan lengan atas
3. Perut bayi didekatkan ke perut ibu, tangan lain menelusuri bahu belakang, sampai persendian siku, dan selanjutnya lengan belakang dilahirkan
4. Persalinan kepala dilakukan menurut Mauriceau
5. Setelah bayi lahir tali pusat dipotong dan dibersihkan untuk dirawat sebagai mana mestinya.
c. Pertolongan persalinan bahu menurut Loevset
a b

c d
Gambar 2.8. Cara Pertolongan persalinan bahu menurut Loevset (Mauaba,1998: 367)
Konsep teknik Loevset untuk melahirkan bahu berdasarkan:
a. Perbedaan panjang jalan lahir depan dan belakang
b. Bahu depan yang berada di bawah simpisis bila diputar menjadi bahu belakang kedudukannya menjadi lebih rendah sehingga otomatis terjadi persalinan
c. Bahu belakang setelah putaran 90° menjadi bahu depan, kedudukannya menjadi lebih rendah sehingga secara otomatis terjadi persalinan
d. Pada waktu melakukan putaran disertai tarikan sehingga dengan putaran tersebut kedua bahu dapat dilahirkan
e. Persalinan kepala dapat dilakukan dengan teknik Mauriceau
3. Pertolongan persalinan kepala
1) Pertolongan persalinan kepala menurut Mauricen-viet Smellie.
Bila terjadi kegagalan persalinan kepala dapat dilakukan pertolongan secara Mauriceau (Viet Smellie):
a b
c
Gambar 2.9. Cara Pertolongan persalinan kepala menurut Mauricen-viet Smellie. (Mauaba,1998: 369)
a. Badan anak ditunggangkan pada tangan kiri
b. Tali pusat dilonggarkan
c. Jari tengah dimasukkan kedalam mulut bayi, dua lainnya diletakkan pada tulang pipi serta menekan ke arah badan bayi sehingga fleksi kepala dapat dipertahankan
d. Tangan kanan memegang leher bayi, curam ke bawah sampai suboksiput, kepala bayi diputar ka atas sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, kepala bayi seluruhnya
Abdomen bersandar pada lengan bawah kiri operator. Jari telunjuk tangan di maksila Bayi. Tangan kanan ditempatkan di atas tengkuk.
1) Persalinan kepala dengan ekstraksi forcep
Kegagalan persalinan kepala dengan tekhnik Mauriceu Viet Smellie dapat diteruskan dengan ekstraksi forcep.
4. Ekstraksi bokong total
Ekstraksi bokong total bila proses persalinan letak sungsang seluruhnya dilakukan dengan kekuatan dari penolong sendiri. Bentuk pertolongan ekstraksi bokong total menjadi ekstraksi bokong dan ekstraksi kaki (satu kaki, dua kaki).
1. Ekstraksi bokong
Ekstraksi bokong dilakukan sebagai berikut:
a. Jari telunjuk tangan kanan dimasukkan agar dapat mencapai pelipatan paha depan
b. Dengan mengait paha spina ichiadica anterior superior dilakukan tarikan curam ke bawah sehingga trochanter depan dapat dilahirkan
c. Setelah bahu depan lahir dilakukan tarikan ke atas sehingga trochanter belakang mencapai perineum
d. Setelah trochanter belakang mencapai perineum telunjuk tangan kiri dimasukkan ke pelipatan paha, dan mencapai spina ischiadica anterior superior belakang
e. Dengan kedua telunjuk dilakukan persalinan metode secara klasik, kombinasi dengan tindakan Loevset
f. Persalinan kepala dilakukan menurut Mauriceau V. Smelle
g. Setelah bayi lahir dilakukan perawatan sebagaimana mestinya.
2. Ekstraksi kaki
Ekstraksi kaki lebih mudah dibandingkan dengan ekstraksi bokong. Oleh karena itu, bila diperhatikan akan melakukan ekstraksi bokong diubah menjadi letak kaki. Menurunkan kaki berdasarkan profilaksis Pinard, yaitu pembukaan sedikitnya 7cm, ketuban telah pecah atau dipecahkan, dan diturunkan kaki ke depan. Bila terdapat indikasi dilakukan ekstraksi, kaki dengan seluruh kekuatan berasal dari penolong persalinan. Teknik lainnya sama dengan diatas.

2.4 Nifas
2.4.1 Definisi
Masa nifas atau masa puerperium adalah masa yang diperlukan untuk pulihnya alat kandungan pada keadaan normal yang berlangsung 6 minggu atau 42 hari. (Manuaba, 1998: 190).
Masa nifas (puerpenium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra-hamil dengan lamanya masa nifas ini yaitu 6-8 minggu. (Mochtar Rustam, 1998:115).

2.4.2 Involusi Alat-alat Kandungan
Menurut Mochtar, Rustam 1998 : 115) pada masa nifas terjadi perubahan-perubahan yang bersifat fisiolologis, diantaranya:
a. Involusi uterus
Uterus berangsur-angsur menjadi kecil sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil
Involusi TFU Berat Uterus
Plasenta lajir Setinggi pusat 1000 gram
Uri lahir 2 jari bawah pusat 750 gram
1 minggu Pertengahan pusat symphysis 500 gram
2 minggu Tidak teraba diatas symphysis 350 gram
6 minggu Bertambah kecil 50 gram
8 minggu Sebesar normal 30 gram

b. Luka-luka pada jalan lahir bila tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6-7 hari
c. Rasa sakit yang disebut after pains, (meriang atau mules-mules) disebabkan kontraksi rahim, biasanya berlangsung 2-4 hari pasca persalinan. Perlu diberikan pengertian pada ibu mengenai hal ini dan bila terlalu mengganggu dapat diberikan obat-obat antisakit dan anti mules
d. Lochea
Lochea adalah secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas Pengeluaran lokia dibagi berdasarkan jumlah dan warnanya adalah : Lokia rubra 1-3 hari, berwama merah dan hitam, berisi darah dan jaringan desidual. Lokia serosa 7-8 hari kemudian berwama kekuningan, Lokia alba berlangsung hari ke sepuluh dan berkurang menjadi tidak ada apapun dalam minggu selanjutnya berwarna putih dan berisi terutama leukosit dan sel decidual. Biasanya lokia berbau agak sedikit amis, kecuali bila terdapat infeksi dan akan berbau busuk.
e. Servik
Setelah persalinan,bentuk servik agak mengang seperti corong berwarna berwarna merah kehitam. Konsistensinya lunak, kadang-kadang terdapat perlukaan-perlukaan kecil. Setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim; setelah 2 jam dapat dilalui oleh 2-3 jari dan setelah 7 hari hanya dapat dilalu 1 jari.
f. Ligamen, Diafragma Pelvis, Serta Fasia
Yang meregang dan menjadi agak kendor sewaktu hamil dan partus berangsur-angsur kembali seperi semula. Untuk memulihkan kembali jaringan penujang alat genetalia tersebut, juga otot-otot dinding perut dan dasar panggul dianjurkan untuk melakukan latihan tertentu pada hari kedua sudah dapat dilakukan. Keuntungan lain ialah dapat dicegahnya statis darah yang dapat mengakibatkan trombosis masa nifas.

2.4.3 Tanda Bahaya Masa Nifas
a. Perdarahan pada vagina.
b. Perdarahan berwarna merah segar atau pengeluaran bekuan darah.
c. Lochea yang berbau busuk.
d. Nyeri pada perut atau pelvis.
e. Pusing atau lemas yang berlebihan.
f. Suhu tubuh ibu > 380C.
g. Tekanan darah tinggi.
h. Ibu mengalami kesulitan atau nyeri pada saat buang air kecil atau ada pergerakan usus.
i. Tanda-tanda mastitis : bagian yang kemerahan, bagian yang panas, gurat-gurat kemerahan pada payudara.
j. Terdapat masalah mengenai makan dan minum.


2.5 Bayi Baru Lahir Normal
2.5.1 Definisi
Masa neonatus atau bayi baru lahir adalah masa sejak bayi lahir hingga berusia 28 hari. (Bobak : 572).

2.5.2 Prinsip Dasar
Pelayanan kesehatan neonatal harus dimulai sebelum bayi dilahirkan, melalui pelayanan kesehatan yang diberikan kepada ibu hamil. Berbagai bentuk upaya pencegahan dan penanggulangan dini terhadap faktor-faktor yang memperlemah kondisi seorang ibu hamil perlu diproitaskan, seperti gizi yang rendah, anemia, dekatkan jarak antar kehamilan, dan buruknya hygiene. Di samping itu perlu dilakukan pula pembinaan kesehatan prenatal yang memadai dan penganggulangan faktor-faktor yang menyebabkan kematian perinatal yang meliputi : 1) perdarahan, 2) hipertensi, 3) infeksi, 4) kelahiran preterm/bayi berat lahir rendah, 5) asfiksia, dan 6) hipotermia. (Saifudin, 2002: 132)

2.5.3 Pemantauan Bayi Baru Lahir
Tujuan pemantauan bayi baru lahir adalah untuk mengetahui aktivitas bayi normal atau tidak dan identifikasi masalah kesehatan bayi baru lahir yang memerlukan perhatian keluarga dan penolong persalinan serta tindak lanjut petugas kesehatan.
a. Hal-hal yang dinilai waktu pemantauan bayi pada dua jam setelah bayi lahir meliputi : kemampuan menghisap kuat atau lemah, bayi tampak aktif atau lunglai, bayi kemerahan atau biru
b. Sebelum penolong persalinan meninggalkan ibu dan bayinya, penolong persalinan melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap ada tidaknya masalah kesehatan yang memerlukan tindak lanjut, seperti : bayi kecil untuk masa kehamilan atau bayi kurang bulan, gangguan pernapasan, hipotermia, infeksi, cacat bawaan dan trauma lahir
c. Yang perlu dipantau pada bayi baru lahir adalah:
1) Suhu badan dan lingkungan
2) Tanda-tanda vital.
a. Suhu tubuh bayi diukur melalui dubur atau ketiak
b. Pada pernapasan normal, perut dan dada bergerak hampir bersamaan tanpa adanya retraksi, tanpa terdengar suara pada waktu inspirasi maupun ekspirasi. Gerak pernapasan 30-50 kali per menit
c. Nadi dapat dipantau di semua titik-titik nadi perifer
d. Tekanan darah dipantau hanya bila ada indikasi. (Saifuddin, 2002: 136)



2.5.3.1 Penilaian bayi untuk tanda-tanda kegawatdaruratan
Semua bayi baru lahir harus dinilai adanya tanda-tanda kegawatan/kelainan yang menunjukkan suatu penyakit.
a. Bayi baru lahir dinyatakan sakit apabila mempunyai salah satu atau beberapa tanda-tanda seperti sesak napas, frekuensi pernapasan 60 kali/menit, gerak retraksi di dada, malas minum, panas atau suhu badan bayi rendah, kurang aktif, berat lahir rendah (1500-2500 gram) dengan kesulitan minum
b. Tanda-tanda bayi sakit berat diantaranya ialah : sulit minum, sianosis sentral (lidah biru), perut kembung, periode apneu, kejang/periode kejang-kejang kecil, merintih, perdarahan, tubuh bayi kuning, berat badan lahir,1500 gram (Saifliddin, 2002 :139)

2.5.3.2 Penatalaksanaan Awal Bayi Baru Lahir
Penatalaksanaan awal dimulai sejak proses persalinan hingga kelahiran bayi, dikenal sebagai asuhan essensial neonatal yang meliputi:
1) Persalinan bersih dan aman
Melaksanakan persalinan selalu menerapkan upaya pencegahan infeksi dan ditatalaksana sesuai dengan ketentuan atau indikasi yang tepat
2) Memulai Pernafasan Spontan
Segera lakukan penilaian awal 0-30 detik. Nilai kondisi bayi baru lahir secara cepat dengan mempertimbangkan atau menanyakan 5 pertanyaaan sebagai berikut:
a. Apakah air ketuban jernih, tidak bercampur mekonium ?
b. Apakah bayi bernafas spontan ?
c. Apakah kulit bayi berwama kemerahan ?
d. Apakah tonus / kekuatan otot bayi cukup ?
e. Apakah ini kehamilan cukup bulan ?
2) Stabilisasi temperatur tubuh bayi / menjaga agar bayi tetap hangat. Bayi baru lahir tidak dapat mengatur temperature tubuhnya secara memadai, dan dapat dengan cepat kedinginan jika kehilangan panas tidak dapat dicegah. Bayi yang kehilangan panas (hipotermia) beresiko tinggi jatuh sakit atau meninggal
3) ASI dini dan eksklusif
Anjurkan ibu memberikan ASI dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir dan berikan ASI saja selama 6 bulan pertama.
5) Pencegahan Infeksi
Tetes mata profilaksis (larutan perak nitrat 1%) atau salep antibiotik (tetrasiklin 1% atau eritromisin 0,5%) harus diberikan dalam waktu 1 jam pertama setelah bayi lahir. Upaya profilaksis untuk mencegah gangguan pada mata tidak akan efektif jika tidak diberikan dalam waktu satu jam pertama kehidupan. (JNPK-KR, 2004 : 4-10)
6) Pemberian Imunisasi
Rekomendasi jadwal imunisai PPI (Program Pengembangan Imunisasi) (Mikrobiologi dan parasitologi 2003, 35)
a. Hepatitis B I pada 0 bulan, II pada 1 bulan, III 6 bulan, IV 6 tahun
b. BCG pada 0 bulan
c. DPT I pada 2 bulan, DPT II pada 3 bulan, DPT IV pada 18 bulan
d. POLIO I pada 0 bulan, polio II pada 2 bulan, polio III 3 bulan, polio IV 4 bulan
e. Campak 9 bulan
f. Memberi vitamin K
Kejadian perdarahan karena defisiensi vitamin K pada BBL dilaporkan cukup tinggi, berkisar 0,25 - 0,5%. Untuk mencegah terjadinya perdarahan tersebut, semua bayi lahir normal dan cukup bulan perlu diberi vitamin K peroral dengan dosis 1 mg / hari selama 3 hari, sedangkan bayi resiko tinggi diberi vitamin K parenteral dengan dosisi 0,5-1 mg 1.M. (Sarwono, 2002: 135)
7) Perawatan tali pusat
Jangan membungkus pusar atau perut ataupun mengoleskan bahan atau ramuan apapun ke puntung tali pusat, dan nasehati keluarga untuk tidak memberikan apapun pada pusar bayi. Mengusap alcohol ataupun povidon iodine masih diperkenankan sepanjang tidak menyebabkan tali pusat basah/lembab. Beri nasehat pada ibu dan keluarga lipat popok dibawah puntung tali pusat, jika puntung tali pusat kotor, cuci secara hati-hati dengan air matang (DTT) dan sabun. Keringkan secara seksama dengan kain bersih. (JNPK-KR, 2004 : 47)

2.5.4 Tanda-tanda Bahaya Yang Harus Diwaspadai Pada Bayi baru Lahir
1) Pernafasan : sulit atau lebih dari 60 kali permenit
2) Kehangatan : terlalu panas (> 38°C atau terlalu dingin < 36°C)
3) Warna : kuning (terutama pada 24 jam pertama), biru atau pucat, memar
4) Pemberian makan : hisap lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah
5) Tali pusat : merah, bengkak, keluar cairan, bau busuk, berdarah
6) Infeksi : suhu meningkat, merah, bengkak, keluar cairan (nanah), bau busuk, pernafasan sulit
7) Tinja/kemih : tidak berkemih dalam 24 jam, tinja lembek, sering, hijau tua, ada lendir atau darah pada tinja
8) Aktivitas : menggigil, atau nangis tidak biasa, sangat mudah tersinggung, lemas, terlalu mengantuk, lunglai, kejang, kejang halus, tidak bisa tenang, menangis terus-terusan.

2.6 Pendokumentasian Asuhan Kebidanan
2.6.1 Definisi
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metoda untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah. penemuan-penemuan, keterampilan dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan yang berfokus pada klien.
Jadwal dan asuhan selama kunjungan masa nifas
Kunjungan Waktu Tujuan
1 6-8 jam setelah persalinan - Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.
- Mendeteksi dan merawat penyebab lain pendarahan : rujuk bila pendarahan berlanjut.
- Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana cara mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.
- Pemberian ASI awal.
- Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir.
- Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi.
2 6 hari setelah persalinan - Memastikan involusi uterus berjalan normal, uterus berkontraksi, fundus uterus berada dibawah umbilical, tidak ada perdarahan abnormal.
- Menilai adanya tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal.
- Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan, dan istirahat.
- Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda penyulit.
- Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat, dan merawat bayi sehari-hari.
3 2 minggu setelah persalinan Sama seperti di atas (6 hari setelah persalinan)
4 6 minggu setelah persalinan - Menanyakan kepada ibu tentang penyulit-penyulit yang ibu atau bayi alami.
- Memberikan konseling untuk KB secara dini.

2.6.2 Langkah-Iangkah
Proses penatalaksanaan kebidanan ini terdiri dari 7 langkah:
I. Mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan
II. Menginterpretasikan data untuk mengidentifikasikan diagnosa/masalah
III. Mengidentifikasikan diagnosa/masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya
IV. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain serta rujukan berdasarkan kondisi klien
V. Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya
VI. Pelaksanaan langsung asuhan secara efisien dan aman
VII. Mengevaluasi keefektifan asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali penatalaksanaan proses untuk aspek-aspek asuhan yang tidak efektif.

2.6.3 Metode Pendekataan SOAP
Selain menggunakan proses manajemen kebidanan, pendokumentasian asuhan kebidanan dapat pula menggunakan pendekatan SOAP.
Metode pendekatan SOAP terdiri dari 4 langkah yaitu :
S : Subyektif
Merupakan informasi atau data yang diperoleh dari klien
O : Obyektif
Merupakan data yang diperoleh dari data apa yang dilihat, hasil observasi dan hasil pemeriksaan.
A : Assessment
Merupakan kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subyektif dan obyektif yang telah didapat.
P : Planning
Merupakan perencanaan, penatalaksaan dan evaluasi sesuai dengan kesimpulan yang dibuat.



Keterkaitan Manajemen Kebidanan dengan Pendokumentasian SOAP